WNIOSEK O PRZYZNANIE
NAGRODY PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W 2013 r.
W KATEGORII „INNOWACYJNOŚĆ”
Uwaga! Wnioski wypełnione oraz podpisane przez instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami należy przesłać na adres Sekretariatu Nagrody w nieprzekraczalnym terminie do dnia 15 kwietnia 2013  roku. 
W imieniu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.	Dane dotyczące Instytucji Zgłaszającej:
Nazwa instytucji zgłaszającej:	
wnioskuję o przyznanie w 2013 roku Nagrody Gospodarczej Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w kategorii „Innowacyjność”: 
WYNALAZCY - ZESPOŁOWI - INSTYTUTOWI BADAWCZEMU
- PRZEDSIĘBIORSTWU (niepotrzebne skreślić)
2.	Dane dotyczące wynalazcy lub zespołu (o ile wniosek dotyczy wynalazcy lub zespołu).
Skład Zespołu:	
Dokładny adres:	
Telefon: 	Fax. 	
www.	e-mail:	
Nazwisko i imię osoby prowadzącej:	
3.	Dane dotyczące instytutu naukowo-badawczego (o ile wniosek dotyczy instytutu).
Nazwa Instytutu lub firmy:	
Dokładny adres:	
Telefon: 	Fax. 	
www.	e-mail:	
Nazwisko i imię osoby prowadzącej:	
Podstawowe dziedziny działalności:	
4.	Dane dotyczące przedsiębiorstwa (o ile wniosek dotyczy przedsiębiorstwa).
Pełna nazwa przedsiębiorstwa:	
Dokładny adres:	
Telefon: 	Fax. 	
www.	e-mail:	
Nazwisko i imię osoby zarządzającej:	
Udział sprzedaży poza granice RP w %             	            	
Podstawowe dziedziny działalności: 	
5.	Dane dotyczące wyników ekonomicznych (wypełnia kandydat):
	w 2010 r.	w 2011 r.	w 2012 r.	
Przychody ze sprzedaży w mln zł				
Sprzedaż poza granice RP w mln EURO				
Zysk netto w mln zł				
Nakłady inwestycyjne w mln zł				
Udział polskich surowców i podzespołów
w produkcji lub sprzedaży w %				
Ilość zatrudnionych				
Średnia płaca 				
Środki na inwestycje w „Kapitał Ludzki” w mln zł				
Środki na działalność charytatywną w mln zł				
Dane za 2012 rok są:   ostateczne		orientacyjne		
6.	Przedsiębiorstwa wdrażające projekt (o ile występują)
Nazwa Przedsiębiorstwa	Rok wdrożenia	Kraj	

			
7.	Informacja o wynalazku  (o ile został wykorzystany)
Tytuł projektu		
Przedmiot projektu		
Numer patentu		
Data wdrożenia		
8.	Innowacyjność projektu
- w skali branży

	
- w skali kraju

	
- w skali globalnej 

	
9.	Ocena efektów wdrożenia projektu (ze wskazaniem konkretnych miar sukcesu działań innowacyjnych)
- dla przedsiębiorstwa 

	
- dla regionu (o ile dotyczy)

	
- dla gospodarki kraju

	
- dla możliwość wzrostu polskiego eksportu (o ile dotyczy)

	

	
10. Oddziaływanie na środowisko (energooszczędność, zmniejszenie odpadów, etc.) (o ile dotyczy)

	
11. Stopień wykorzystania polskiej myśli technicznej lub organizacyjnej w procesie opracowywania projektu

	
12. Stopień wykorzystania rodzimych urządzeń, surowców i półfabrykatów w procesie opracowywania oraz w wyniku wdrożenia projektu (o ile dotyczy)

	
13.	Dodatkowe informacje na temat kandydata
A. Posiadane certyfikaty i znaki jakości
Nazwa certyfikatu	Instytucja wydająca	Rok	

			

			
B. Posiadane nagrody i wyróżnienia
Nazwa	Instytucja przyznająca	Rok	

			

C. Inne patenty, własne rozwiązania, wdrożone nowoczesne technologie i  produkty
Nazwa opracowania	Rok wdrożenia	

		

		
Oświadczenie (wypełnia kandydat)
Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych.
Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, Instytutowi, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. W/wym. nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem.
Nasze przedsiębiorstwo/instytut nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno prawnym.
Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumienia ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.) przez Organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród.	
Pieczęć firmy	Podpis osoby upoważnionej:	
Wymagane załączniki do wniosku:
•	Uzasadnienie wniosku przez instytucję zgłaszającą kandydata (nie więcej niż 1 strona).
•	 Informacja o innych osiągnięciach nie uwzględnionych we wniosku oraz działalności
prospołecznej i charytatywnej (nie więcej niż 1 strona).
•	Informacja o Przedsiębiorstwie/Instytucie na nośniku elektronicznym, zawierająca podstawowe dziedziny działalności, sprzedaż, eksport, rynki zbytu, wyniki ekonomiczne, zatrudnienie, najważniejsze osiągnięcia (około 3000 znaków) plus 2-3 zdjęcia przedsiębiorstwa (do ewentualnego wykorzystania przez media) 

....................... dnia .............................                        ................................................................
                                                                                              Podpis i pieczęć Instytucji Zgłaszającej