WNIOSEK O PRZYZNANIE
NAGRODY PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W 2013 r.
W KATEGORII „ŁAD KORPORACYJNY I SPOŁECZNA ODPOWIEDZIALNOŚĆ BIZNESU”

Uwaga! Wnioski wypełnione oraz podpisane przez instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami należy przesłać na adres Sekretariatu Nagrody w nieprzekraczalnym terminie do dnia 15 kwietnia 2013 roku. 
W imieniu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.	Dane dotyczące Instytucji Zgłaszającej:
Nazwa instytucji zgłaszającej:	
wnioskuję o przyznanie w 2013 roku Nagrody Gospodarczej Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w kategorii „Ład Korporacyjny i Społeczna Odpowiedzialność Biznesu”: 
2.	Dane dotyczące Kandydata:
Pełna nazwa przedsiębiorstwa:	
Dokładny adres:	
Telefon: 	Fax. 	
www.	e-mail:	
Nazwisko i imię osoby zarządzającej:	
Udział sprzedaży poza granice RP w %             	            	
Podstawowe dziedziny działalności:
	
3.	Dane dotyczące wyników ekonomicznych (wypełnia kandydat):
	w 2010 r.	w 2011 r.	w 2012 r.	
Ilość zatrudnionych				
Średnia płaca 				
Przychody ze sprzedaży w mln zł				
Sprzedaż poza granice RP w mln EURO				
Udział sprzedaży poza granice RP pod własną marką w %				
Zysk netto w mln zł				
Nakłady inwestycyjne w mln zł				
Udział polskich surowców i podzespołów
w produkcji lub sprzedaży w %				
Środki na inwestycje w „Kapitał Ludzki” w mln zł				
Środki na działalność charytatywną w mln zł				
Dane za 2012 rok są:        ostateczne		orientacyjne   		
4.	Posiadane certyfikaty i znaki jakości:
Nazwa certyfikatu	Instytucja wydająca	Rok	

			
5.	Posiadane nagrody i wyróżnienia:
Nazwa	Instytucja przyznająca	Rok	

			
6.	Posiadane patenty, własne rozwiązania, wdrożone nowoczesne technologie i produkty:
Nazwa opracowania	Rok wdrożenia	

7.	Wdrożone systemy zarządzania:
Nazwa systemu	Rok wdrożenia	

		

		
Efekty wdrożenia systemów zarządzania:

8.	Opis ładu korporacyjnego w firmie.
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
9.	Działania nakierowane na CSR (społeczna odpowiedzialność biznesu):
	Rok wdrożenia	

		
		
Efekty działań:

10.	Oświadczenie (wypełnia kandydat)
Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych.
Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. W/wym. nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem.
Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno prawnym.
Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumienia ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.) przez Organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród.	
Pieczęć firmy:

	Podpis osoby upoważnionej:	
Wymagane załączniki do wniosku:
•	Uzasadnienie wniosku przez instytucję zgłaszającą kandydata (nie więcej niż 1 strona).
•	 Informacja o innych osiągnięciach nie uwzględnionych we wniosku oraz działalności
prospołecznej i charytatywnej (nie więcej niż 1 strona).
•	Informacja o Przedsiębiorstwie na nośniku elektronicznym, zawierająca podstawowe dziedziny działalności, sprzedaż, eksport, rynki zbytu, wyniki ekonomiczne, zatrudnienie, najważniejsze osiągnięcia (około 3000 znaków) plus 2-3 zdjęcia przedsiębiorstwa (do ewentualnego wykorzystania przez media) 

....................... dnia ........................                   		   ..........................................................
                                                                              		  Podpis i pieczęć Instytucji Zgłaszającej