WNIOSEK O PRZYZNANIE
NAGRODY PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ W 2013 r.
W KATEGORII „OBECNOŚĆ NA RYNKU GLOBALNYM”
Uwaga! Wnioski wypełnione oraz podpisane przez Instytucję uprawnioną do zgłaszania kandydatów wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami należy przesłać na adres Sekretariatu Nagrody w nieprzekraczalnym terminie do dnia 15 kwietnia 2013  roku.
W imieniu: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
1.	Dane dotyczące Instytucji Zgłaszającej:
Nazwa Instytucji Zgłaszającej:	
wnioskuję o przyznanie w 2013 roku Nagrody Gospodarczej Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej w kategorii „Obecność Na Rynku Globalnym”: 
2.	Dane dotyczące Kandydata:
Pełna nazwa przedsiębiorstwa:	
Dokładny adres:	
Telefon: 	Fax. 	
www.	e-mail:	
Nazwisko i imię osoby zarządzającej:	
Udział przychodu poza granice RP w %:       	            	
Podstawowe dziedziny działalności: 

3.	Dane dotyczące wyników ekonomicznych (wypełnia kandydat):
	w 2010 r.	w 2011 r.	w 2012 r.	
Przychody ze sprzedaży w mln zł				
Przychód poza granice RP w mln EURO				
Zysk netto w mln zł				
Zysk netto z działalności eksportowej w mln zł*)				
Nakłady inwestycyjne w mln zł				
Nakłady inwestycyjne poza granice RP w mln EURO				
Udział sprzedaży poza granice RP pod własną marką w %				
Udział polskich surowców i podzespołów
w produkcji lub sprzedaży w %				
Ilość zatrudnionych				
Średnia płaca 				
Środki na inwestycje w „Kapitał Ludzki” w mln zł				
Środki na działalność charytatywną w mln zł				
*) Eksport – sprzedaż poza granice RP
4.	Rynki zbytu:
	Wartość sprzedaży poza granice RP 
w mln EURO	
Kraj	w 2010 r.	w 2011 r.	w 2012 r.	

				
Dane za 2012 rok są:   ostateczne		orientacyjne		
5.	Posiadane certyfikaty i znaki jakości (wypełnia kandydat):
Nazwa certyfikatu	Instytucja wydająca	Rok	

			
6.	Posiadane nagrody i wyróżnienia (wypełnia Kandydat):
Nazwa	Instytucja przyznająca	Rok	

			
7.	Posiadane patenty, własne rozwiązania, wdrożone nowoczesne technologie i produkty (wypełnia Kandydat)
Nazwa opracowania	Rok wdrożenia	

		
Średni udział nowych lub zmodernizowanych produktów w wielkości produkcji ogółem w ostatnich 3 latach w %:		
Efekty wdrożenia nowych innowacyjnych rozwiązań dla wzrostu konkurencyjności na rynku globalnym:

Przedsiębiorstwa, oddziały bądź inne formy obecności na rynku globalnym (wartość inwestycji, udział w rynku, efekty dla Przedsiębiorstwa i polskiej gospodarki):

8.	Oświadczenie (wypełnia Kandydat):
Potwierdzam zgodność przedstawionych wyżej danych.
Oświadczam, że przeciwko naszemu Przedsiębiorstwu, członkom Zarządu lub Współwłaścicielom nie toczy się w chwili obecnej jakiekolwiek postępowanie administracyjne, karne lub karno-skarbowe. W/wym. nie byli również skazani w ciągu ostatnich pięciu lat prawomocnym wyrokiem.
Nasze przedsiębiorstwo nie narusza przepisów Kodeksu Pracy oraz norm ochrony środowiska, a także nie posiada zaległości w płatnościach o charakterze publiczno prawnym.
Uczestnicy Konkursu wyrażają zgodę na przetwarzanie danych osobowych w rozumienia ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 833 z późn. zm.) przez Organizatora w celach prowadzenia Konkursu, wyłonienia laureatów i przyznania nagród.	
Pieczęć firmy:	Podpis osoby upoważnionej:	
Wymagane załączniki do wniosku:
•	Uzasadnienie wniosku przez instytucję zgłaszającą kandydata (nie więcej niż 1 strona).
•	 Informacja o innych osiągnięciach nie uwzględnionych we wniosku oraz działalności prospołecznej charytatywnej (nie więcej niż 1 strona).
•	Informacja o Przedsiębiorstwie na nośniku elektronicznym, zawierająca podstawowe dziedziny działalności, sprzedaż, eksport, rynki zbytu, wyniki ekonomiczne, zatrudnienie, najważniejsze osiągnięcia (około 3000 znaków) plus 2-3 zdjęcia przedsiębiorstwa (do ewentualnego wykorzystania przez media). 

....................... dnia .............................           	      ................................................................
                                                                                           Podpis i pieczęć Instytucji Zgłaszającej